oud 3 | testwebsite

Naam en voorletters *

Geboortedatum *

Heeft u vragen aan de apotheker?

Nee

Ja (vul hieronder aan)

Zo ja welke?

Is het gebruik van uw medicijnen duidelijk?

Ja

Nee (vul hieronder aan)

Zo nee wat wilt u weten/wat is onduidelijk?

Heeft u het idee dat uw medicijnen helpen?

Ja

Nee (vul hieronder aan)

Zo nee waarom?

Heeft u bijwerkingen opgemerkt?

Nee

Ja (vul hieronder aan)

Zo ja welke?

Lukt het u om alle medicijnen goed te gebruiken? (Inhaleren, smeren, sprayen, slikken, ...)

Ja

Nee (vul hieronder aan)

Zo nee waar heeft u moeite mee?

Heeft u moeite met het openen van de verpakkingen?

Nee

Ja (vul hieronder aan)

Zo ja wat is het probleem?

Ruimte voor aanvullende opmerkingen/vragen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Menu